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464.降维打击(致首个盟主LoveMikeG的加更——1/10)

  用食物、葡萄糖和各类升高血糖的激素来对抗大剂量胰岛素造成的低血糖,看上去没有什么违和感。

  但这是内科,还是对体液极度敏感的内分泌科,不是哪儿不行就切哪儿的外科。

  体内胰岛素激增、血糖直线下降会带来一系列的连锁反应,低血糖只是浮于表面的现象罢了。就连没上过医学院的路人都知道,胰岛素过量会导致低血糖,而一线急救医生还停留在这个层次就有点尴尬了。

  内分泌科里调节药物配比、平衡各项血电解质的数值都是细活,对于平时都只注重抢救的急救医生来说,做不到也情有可原。

  就像让个干粗活的大男人去绣花,那肯定行不通,但好歹得知道绣花的工具是针线吧。

  “接下去的24h里,这个孩子体内会源源不断地产出大量胰岛素。胰岛素入血会消耗大量血糖,接着......”祁镜翻到了下一页,用激光笔在屏幕上扫了一圈,“便是持续的顽固性低血糖。”

  “难道我们给的方法没法对抗低血糖?”

  “你们就没想过低血糖会带来其他问题?”

  祁镜没有作答,反而又丢了个问题回去,不过见他们都没反应,也就不再强求。既然关注点还在低血糖上,那就先把低血糖弄弄透:“算了,还是先说低血糖吧,咱们一个个来。”

  那些院前医生给出的方案无非就是两大办法,提升血糖和压制胰岛素的作用。

  压制胰岛素的那些激素都是院前急救的常客,用法用量都在他们脑子里,不用多讲。但提升血糖,这个看似极其简单的操作却暗藏了不少坑。

  “补高渗糖不行?”

  “那要看怎么补了,临床上补糖的办法非常多。”祁镜看向提问的同僚,又问道,“10%?20%?还是50%?”

  “50%太夸张,10%又不太够,我选20%。”

  “静注?”

  “不行吧,他体内那么多胰岛素,不可能一直靠静注来维持,我选静滴。”

  “静滴补高渗糖?你要知道这个病人携带的胰岛素非常多,静滴时间会很长。而一旦时间拉长,就会带来许多问题。”

  说完,ppt换到了下一页,伴随着图片出现,台下传来了惊讶和连声的叹息。

  屏幕上是一个中年女性的右手,手背贴着好几个封条,而输液的针头却打在了手指上。而这根手指却和其他几根不同,简单来说就是黑了。

  如果没有这张图,那些医生恐怕还想不到这一点:“这难道是高渗糖导致的血管渗漏?”

  “对。”祁镜看着ppt上的照片,说道,“这是去年秋天一家二级医院收治的低血糖病人,同样也是自杀,不过用的是消渴丸,一次吞了20粒。”

  其实这是陆子姗接到的一个官司,图片也是她提供的。

  消渴丸里面有格列本脲,也就是优降糖,半衰期足足8小时,想要做拮抗就需要维持相当长一段时间的补糖。

  这类补糖用的往往都是高渗糖,但处理起来和往嘴里塞糖完全不同。

  由于那儿的医生在处理高渗糖补液时方法不当,把这个病人手背血管打废了三四根,最后竟然挑选了一根手指上的静脉做滴注。

  可那儿的医生不知道,外周静脉打高渗液导致渗漏会造成血管内皮脱水坏死,造成静脉萎缩变硬。不仅会诱发感染,严重时还会造成肢体缺血坏死。

  图中那根手指就已经到了缺血坏死的地步,没有恢复的可能,最后只能截掉。

  乔莉看了材料,判定官司必输无疑,最后医院只能和解,赔了不少钱。

  留下的这张图,成了教育那些医生和医学生最好的“纪念品”。既能告诉他们,怎样才能在补糖的时候保住病人的手指,同时还能为他们所在的医院免去一笔赔偿金。

  “如果打得是手臂就不至于这样了吧?”

  “手臂静脉炎就算出现血栓,也会因为侧枝循环不至于坏死。”

  “如果外周血管行不通,就用深静脉穿刺。”

  “对,深静脉穿刺就没这种顾虑了,”

  “不错,深部的静脉弹性要好不少,也更粗壮,面对高渗液不至于造成那么严重的静脉炎。不过......”祁镜扫了他们一眼,随口问了一句,“不知道在座的各位,有几个人有急救车车厢内做深静脉穿刺的成功经验呢?”

  就在刚才,一场看似作秀的病例讨论会变成了问答专场。

  而现在,在祁镜的引导下普通的问答又进一步上升到了灵魂拷问的高度。

  其实在急救车上别说做深静脉穿刺了,就连普通的静脉穿刺都有很高的失败率。颠簸的车厢,没有专业的麻醉医生,院前医生原本的训练量也不足。

  而且病人到了要穿刺深静脉做置管的时候,往往伴随了非常严重的疾病和外伤。这时,急救医生需要做的事儿非常多,深静脉穿刺反而不是第一要务。就算真到了需要穿刺的时候,短短几分钟的车程也完全可以等。

  毕竟医院里有专业的麻醉医生,再怎么说,成功率也比他们这种独行侠来得高。

  “是我要求太高了,只要有穿刺经验也行,做过的可以举手。”

  场内依旧鸦雀无声。

  也不知是谁先提了一句,众人把质疑打包又丢回给了祁镜:“你也是院前急救的一份子,难道你就做过?”

  祁镜摊摊手,丝毫不避讳:“当然没做过。”

  “自己没做过就别苛求别人了吧。”

  “是啊,先是把急救路程拉长到20分钟,现在又要求车上做深静脉穿刺。要知道我们只是一个人,又没护士帮忙,一切都要靠自己,哪儿那么全能。”

  祁镜点点头,对他们的埋怨表示非常理解:“我很了解咱们的工作环境,所以我不做深静脉穿刺,我依然选择外周静脉。”

  “那要是打成静脉炎呢?”

  “你们就不能降一降浓度?”

  “浓度低了,血糖的抬升跟不上胰岛素的产出吧。”

  “你们就不能多打一根静脉,两边一起滴?”

  “这......”

  “只要葡萄糖总量到位了就行,高浓度并不是唯一的选项。”祁镜用手指点了点自己的脑袋,笑着说道,“有时候要懂得变通,别一根筋。”

  理确实是这个理,不过众人似乎并不买账。

  可真要找漏洞又说不上来,最后只能选了个不是缺点的缺点来说事儿:“那么多补液下去,病人吃得消吗?”

  “......这。”

  “真要找问题也不该说这个吧。”

  “孩子才15岁而已,只是多补点液罢了,多上几次厕所的事儿,能出什么问题?”

  “是啊,能出什么......等等......”

  众人越想越不对劲,看着讲台上安静站着的祁镜,忽然想到了一个问题,一个他们一直都忽视的问题。

  祁镜见他们反应不错,总算又笑了起来:“想到了?”

  “是低血钾吧?”

  “血液循环中血糖降低,合成糖原所需要的钾离子需求量就会降低,钾离子便会从细胞外转入细胞内。”一个院前医生很艰涩地回忆起了一些电解质的知识,“持续的低血糖会导致血钾持续走低,最后......”

  “最后死亡!”

  “是啊,平时治疗高血钾的时候就用的葡萄糖配胰岛素,怎么反过来就忘了......”

  “恭喜你们终于找到了低血糖的关键点,低血钾。”

  祁镜抬手看了看表,这个病人的病例讨论已经过去了13分钟,虽然浪费了点时间,不过还在可控范围内。

  他拉下袖口,笑着安慰道:“看来大家的基础都还在,能从大量排尿中考虑到电解质失衡,然后再联想到低血糖,进而想到了低血钾,不错不错。”

  众人听后松了口气,虽然之前有点丢脸,但好歹还是把面子给挣了回来。只不过他们总觉得哪里怪怪的,有种被人牵着鼻子走的感觉。

  整个讨论的过程就像被人提前安排好的一样。

  难受是一定的,不过再难受相比肖万松的怒火也只是疥癣小疾,忍忍就过去了。现在太在意这些细节反而不妥,毕竟讨论还没结束呢。

  “既然有低血钾,可以先尝试补充一些钾。”

  “血钾太重要了,必须得有了具体数值之后才能补。”另外一边的一位医生开口问道,“不知道病人的血钾是多少?”

  “入院后血钾。”祁镜说道。

  “已经是中度低钾了,必须尽快补钾,为了能抵御之后胰岛素带来的低血糖风暴,我觉得可以补到5以上。”

  “对,说的没错。”

  “可以持续监测血钾......”

  院前医生们众说纷纭,但不管怎么样最后的结论都很一致,那就是在补糖的基础上还要补钾。

  低血钾会导致神经肌肉传导出现问题,确实需要第一时间修正,但事实却并没有那么简单。顽固的低血糖也连累到了血钾,即使开始补钾后,女孩儿体内的血钾浓度依然保持在了正常值之下。

  “补不上去?”

  “至少你们给的量没法补上去。”

  “管不了那么多了,加大补钾量。”

  “可一次性给那么多钾,会不会出问题?”刚才提议坚决补钾的医生忽然退缩了,“我可从没补过那么多钾。”

  “你刚才还说要预防低钾血症的,怎么现在怂了?”

  “理由呢?你好歹给个理由吧。”

  “我就是觉得......”那人忍不住看了眼台上的祁镜,“觉得会有坑啊。”

  经他这么一提醒,众人也突然察觉到了什么。从病例讨论开始至今,祁镜就在不停地挖坑,就算再蠢,踩了那么多次坑也该学乖了吧。

  祁镜见台下没了声音,问道:“嗯?怎么不说下去了?”

  “还是按照原来的办法补钾,同时使用保钾利尿剂。”

  “哦?你们之前不是说要补到5以上预防低血钾么?”祁镜听了他们的回答,眼前一亮,欣慰的同时还不忘在前面的大坑上摆上些稻草,同时继续把他们往那儿赶,“现在孩子血钾在,确定不加量了?”

  “不加了,也不至于出什么大问题。”

  祁镜见他们不吃套,只能继续在坑上撒上点黄土,又插上点鲜花,然后在他们的pg上狠狠踹上一脚:“要是第二天电解质检查发现,钾离子继续往下掉呢?早上,中午过后又跌倒了3以下,那怎么办?”

  “又跌了?”

  “可不就跌了嘛。”

  “那就稍微加一点,把原来的每小时加到?”

  “我觉得可以大胆些,吧”

  “可以试试。”

  祁镜点点头:“小女孩儿在你们的呵护下,血钾又一次恢复到了正常水平,第三天早上急查电解质发现血钾已经到了。”

  话到了这儿又断了,用意很明显,血钾水平正常了,但问题还在,钾还补不补?

  “这......我觉得不能再补了吧,可以降了。”

  “确实可以降了。”

  “就算要降也得是慢慢降,不能急。”

  “对对对,绝对不能急。”

  祁镜听着他们总结后的答案,连连点头:“不错不错,确实都是一线急救的精英,就算不懂也能敏锐地察觉到危险性。”

  “我怎么觉得你在骂我们......”

  “先不说这些。”祁镜的话锋又回到了女孩的身上,“第三天血钾没什么问题,可是第四天又跌了,回到了。”

  “掉得那么快?”

  “还是补回刚才的量吧。”

  “这个数字太微妙,再往下掉一点就回到刚来医院时的样子了。”

  “补回去!”

  “确定要补?”

  “补!”

  祁镜叹了口气:“第四天上午,你们看着报告单决定再次调整补钾量,第四天傍晚复查女孩儿血钾,已经回到了。等到第五天一早,护士准备再次抽血做电解质检查的时候,女孩儿感觉四肢麻木、肌肉酸痛、恶心、干呕、腹痛......”

  “这......”

  “这是高血钾的症状吧?”

  “不对吧,前一晚才,怎么现在突然高血钾了?””

  “这症状,血钾应该超过了。”一位见过不少高血钾病人的医生说道,“我们补的量虽然不少,但怎么也不可能把一个人的钾离子从补到6以上吧。她体内应该还有不少胰岛素......”

  “对了,是胰岛素,胰岛素没了!”

  “我们之前一味地保钾补钾,钾离子都聚集在了细胞里。现在胰岛素耗尽,它们都一股脑钻了出来......啊!好坑!”

  “快排钾!”

  “乳酸钠、碳酸氢钠都可以,氯化钙也能拮抗钾离子对心肌的作用,还可以反补带糖胰岛素!有什么用什么!”

  “补钾容易排钾难啊。”祁镜摇摇头,直接否掉了这些治疗措施,“女孩儿因为突发高血钾,钾离子大量作用心肌导致心脏骤停,抢救无效死亡。”

  “这太狠了......”

  “不公平啊,都治那么久了。”

  “这简直就是个死局,补钾少了孩子低钾,补钾多了,等胰岛素耗尽后就会反噬成高血钾!”

  “是啊,这种情况让我们怎么治?”

  渐渐的,质疑声开始超过了那些叹息的声音,不断向祁镜涌来。

  不过祁镜对这种反应早有准备,也没急着反驳,而是又把ppt往后翻了一页:“你们就想着如何纠正低血糖低血钾,就没想过其他办法?”

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