365.男的?女的?_最终诊断
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365.男的?女的?

  一个以理论和经验总结为主的医学研讨会,内容又是充斥了各种化验单数值和生命体征的内科,过程自然会枯燥乏味。要不是台下那些医生平时就和这些数据打交道,恐怕听上没多久,上下眼皮就会抱在一起。

  上午三个小时的研讨会悄然落幕,到了不足一小时的午休时间。

  会议中心有餐厅和休息室,提供不少食物。不过医学研讨会的时间向来紧张,原本的高档自助餐也提供自选盒饭,为一些时间不够的医生省去了不少麻烦。

  不过这一小时全拿来吃饭就太可惜了,吕文烈和下一讲的严虹变着法给那些同行们出了道题。

  对于从事危重症急救的医生们来说,没什么比一个病情发展奇特、情况进行性加重的危重病例更下饭了。而这场由近百名医生边吃饭边聊的病例讨论,就成了他们午休的消遣。

  吕文烈作为亲历者负责汇报了病史。

  病人在两年前被邻居发现晕倒在地,呼之不应,连忙叫来了救护车,送往最近的米国纽约大学朗格尼医学中心。

  到医院时病人血压只有74/48,心率128,呼吸30。纵观病人全身能看出明显水肿,皮肤苍白湿冷,个别部位还出现了花斑,嘴唇指甲带有紫绀,是一个很明显的休克状态。

  “那么典型?基本上休克该有的症状她都有了。”一位副高吃着手里的盒饭,笑着说道,“对了,老吕,这人的性别到底什么情况?我看她胸部的双乳还在,怎么说是男的呢?”

  吕文烈喝了口茶,然后卖起关子,安心坐在前台吃上了他自己的东西。

  毕竟是个非常有意思也很可惜的病例,当时整个医疗中心急诊好几名医生都找不到病因,最后只能眼睁睁看着病人死去。他觉得还是让台下那些同僚扮演一次接诊医生,重新诊疗一次比较有意思:“这个呢我就不说了,你们自己慢慢想吧。”

  性别难分的情况在临床上并不少见,最多的就是两性畸形的问题,临床上大致分为真、假两种两性畸形。

  想要明确诊断要分三步走,第一步做体检和腹腔b超确定内外生zhi器的情况,然后做染色体检查,最后再确定体内激素水平。等检查报告到手后,医生就会根据实际情况为病人重塑性别。

  猜男女是个有意思的事情,往往带有很多的不确定性。

  一听吕文烈这么说,刚才发话的那位副高连忙接了话,说道:

  “从这张照片上,能明显看到阴jin的隆起和双乳,从脸和骨盆来看表现得更像一个女性。如果是假两性畸形,这种假男真女体征在医学生理上应该定为女性。但吕老师却说病人是男性......”

  “那么真两性畸形呢?”旁边有人开口问道。

  “如果是真两性畸形,那阴jin不可能隆起得那么夸张。”

  “厉害啊老许,你不是专研多器官衰竭的嘛,什么时候对两性畸形那么熟悉了?”

  这些同僚嘴里的老许是明海第七人民医院的急诊医生,一直在急诊一线工作,再两年就能升主任了。他往嘴里扒了两口饭,笑呵呵地解释道:“也是碰巧没事儿翻翻嘛,急诊什么都遇得到,多复习一点遗传的临床知识没什么坏处。”

  这位老许的分析没错,仅从表象来看,这个男病人和真假两性畸形都没什么关系。

  不过在台下那些医生看来,猜测性别只是道开胃菜,随便聊聊就行了。急诊永远是救人优先,遏止住病人的休克才是最重要的。

  因为从常规的医学认知来看,休克和人的性别没什么关系。

  所以老许对于性别的猜测没有持续多久,周围就开始出现了其他声音:“他的性别和全身休克症状没什么关系吧,还是专注于休克本身比较好。”

  老许点点头,很同意这种说法:“休克无非那几样检查,血常规、心电图、肝肾功能、血气分析和电解质。”

  他刚说完,台上的吕文烈便公布了这些检查的结果:“血常规白细胞,中粒81%,心电图很明显的窦速,血气里氧饱和度93%,典型的代谢性酸中毒。肝肾功能里胆红素、血肌酐、谷丙谷草两个肝酶全都升高。”

  检查结果和病人的体征一样,完全符合休克的表现,接下去便是及时纠正和寻找病因了。

  “不知道病人有没有体温?有没有外伤史,全身有没有红疹。”

  老许的一连三个问题,包含了三大休克的病因。发热对应感染性休克,外伤对应失血性休克,红疹对应的就是过敏性休克。

  这些看似非常敏锐的临床思维在这些大佬面前却是小儿科,早已经刻在了骨髓里。在坐的都是有十几年乃至几十年临床经验的专家,一见病人,这些东西就会像条件反射一样从脑海里蹦出来。

  吕文烈说道:“有发烧,度。”

  “现在能初步确定是感染性休克。”老许说道,“血常规是典型的细菌感染,纠正休克的同时直接诊断性用药。”

  “嗯,先上三代头孢或者左氧看看效果。”

  “最好阿奇霉素、泰能和万古都备着。”

  他们毕竟是各自医院急诊的骨干甚至顶梁柱,实力是毋庸置疑的。短短不到三分钟的时间,几人就已经完成了诊断到治疗的全过程。

  但当那些医生已经把目光放在了感染灶的部位上,甚至开始着手开设各种检查单据寻找感染灶的时候,不一样的声音出现了。

  倒数第三排靠走廊的四个位置上坐着四位年轻人,其中就有一位举手打断了他们的思路:“那个,吕老师,我觉得在病人的性别方面还有待商榷。”

  “性别?”

  “怎么话题又绕到性别上去了。”

  “性别和休克有什么关系?”

  周围的医生纷纷投去目光,看向那四人。他们年轻得让人惊讶,基本都在25-30之间,乍一看都是刚本科毕业没多久的样子,就连硕博有没有毕业都还不一定呢。

  虽说这次研讨会本身没设门槛,但讲解和讨论的内容一早就已经公示,水平和平时的小会议有明显差距。

  医院不可能派废物来占据宝贵的名额,至少这些年轻人的实力肯定不差。但临床急救更吃经验也更看重经验,所以年资几乎就代表了一切。对他们来说,被这样的年轻人打断讨论节奏是件让人很不舒服的事儿。

  但毕竟是外院医生,不看僧面看佛面,训斥是不可能的,只能进行善意的提醒:“性别之前就已经讨论过了,现在我们开始考虑感染性休克的感染灶,请跟上思路。”

  “是啊,年纪轻轻有冲劲敢挑战权威是好的,但最好在我们碰壁了之后再站出来,这样效果才最好。”

  “哈哈哈,老李,你可真够直接的。”

  “我说的是实话。”

  “好了好了,有不一样的声音是医疗界之福,什么都听上级医生的多没意思。”

  “我也没不让他说话......”

  这个场面似曾相识,上一次还是在丹阳医院的大会议室里。当时站起身发言的是祁镜,而这次充当反驳急先锋的则是纪清。

  纪清很清楚自己和周围那些专家们的差距,如果是他接手了这个病人,也会和绝大多数人一样。或许也会对病人的性别感兴趣,但不至于想的太深,只要不出现大的转折,救治重心会永远放在休克上。

  但现在并不是在工作,他面对的其实是一道病例题。这个东西是人为创造出来的,或者也可以说是经过了人为的改造。其他人或许因为自身地位的原因对它不熟,但在丹阳医院内急干活的这几位可是太熟悉了。

  尤其是纪清,从去年夏天就不断地在踩坑。

  所以一看吕文烈看照片时的眼神和说话时的语气,纪清的潜意识就告诉他,病人的性别是个非常要命的条件。

  按出题人想要达到某种效果的心理,但越和主题不太想干的东西,往往越会成为关键。而且在场都是急诊的老油条,处理过的休克没一百也有好几十了。吕文烈不可能拿一个普通休克来做文章,几项条件汇合到一起,性别就成了重要的前提。

  周围的医生不懂,但吕文烈却是眼前一亮。

  放鱼饵入水自然是希望小鱼能尽快上钩,纪清能看出性别的重要性,就说明鱼上钩了。接下去便是看准鱼挣扎的劲头,选择放线还是拉线。

  吕文烈笑着问道:“来的人实在太多了,全国各地都有,很多我都不认识,还想请问你叫什么名字?”

  “纪清,纪律的纪,清水的清。”

  “哪家医院的?”

  “丹阳市的丹阳医院。”

  丹阳医院在全国范围内也算有点名气,带了这层标签后纪清自然也多了份底气。吕文烈对第一位注意到性别问题的人非常感兴趣,连忙问道:“你说病人的性别有待商榷?”

  “嗯。”纪清点点头。

  “难道病人的性别能左右休克吗?”

  “这......”

  纪清其实并不知道里面的内在联系,支持他起身抢话的无非是一种直觉,一种时刻被祁镜训练后的直觉。这个过程可不简单,不仅耗费了大量看文献读病例的时间,还输掉了大把钞票,代价是巨大的。

  “这只是我的一种直觉。”

  “直觉?”

  “直觉可不能当饭吃。”

  “如果你是接手病人的医生,以国内医疗资源,120绿色通道的医生对危重症病人的比例能有1:1就不错了。”老许不太同意纪清的观点,“当病人只能依靠你一个人的时候,你的脑子必须全神贯注在休克上才对。”

  事儿确实是该这么办,但纪清依然坚持:“我觉得如果按照普通的休克思路走,病人很可能出问题。而且他皮肤、头发和指甲都在脱落,我觉得是个极其严重的感染。”

  “表皮脱落确实是个不常见的症状,难道是皮肤病?”

  “应该是某种感染吧。”

  “或许是因为表皮脱落才导致的感染。”

  “这点很难说清楚。”

  纪清听着他们的分析,解释道:“我之前有位同事和我说过一个病例,也是全身皮肤、毛发和指甲的脱落。最后检查得知,致病菌其实是体表寄生的表皮葡萄球菌,一种机会致病菌。”

  说到这儿,周围有不少人开始默默点起了头。

  如果是机会致病菌,那就有可能是免疫系统出了问题。如果把问题向hiv上靠,那病人的性别确实有一定的诊断意义。

  “你的意思是他得了hiv?”

  “如果是hiv那就说得通。”

  这时纪清愣在了原地,脑海里忽然涌进了一些奇奇怪怪的东西。这种突然出现的变化,让刚才没能彻底想通的地方加上某种特殊的东西,彼此之间出现了关联。

  他听着周围人的讨论,连连摇头:“不,不是hiv。”

  “那是什么?”

  “如果真的是表皮葡萄球菌,那hiv是最有可能的。”

  纪清犹豫了片刻,把刚想到的东西小心翼翼地加入到原本的思路之中,然后说出了自己的想法:“我刚才忽然有了一个怀疑的对象,或者说怀疑的行为。但这有一个大前提,那就是病人的性别。必须要确定病人的性别,我的这种猜测才有成立的可能性。”

  “你这云里雾里说的什么东西?”

  “直接说答案,到底男的还是女的?”

  “是啊,来个痛快的。”

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