275.我们要不惜一切代价夺下这个山头
麻醉和止血、消毒并称现代手术三要素之一。没有这三大技术的进步，手术只是一种单纯的皮肉切割技术而已，根本不能称为“手”术。
外科是一种很直接也很现实的技术，不像内科可以靠经验来弥补，需要绝对的理论知识来做铺垫。
从十六世纪有医生发现了血液循环系统开始，人们渐渐了解自己的身体，外科渐渐进入了西方医学的范畴。不过直到十九世纪初，外科因为一直缺乏必要的支持，一般只用于外伤截肢和修剪无用的皮肉，胸腹腔和颅脑都是绝对禁区。
那段是外科启蒙阶段，操作粗糙狂野，处理也是随心所欲。
止血方法从最早的沸油烙铁，到后面出现了金属压迫止血带，算是一种不错的进步。纱布是和消毒方法一起出现的现代止血技术，而刚开始外科医生是毫无消毒概念的，术后感染被认为是最正常不过的事情。
直到微生物学登上舞台，这才出现了最原始的高温消毒。
当然那时的消毒不能和现在的高温蒸汽以及酒精相提并论，但简单的清洗也总比什么都不做来的强，聊胜于无。
至于麻醉，西方医学的外科一开始也是没有麻醉的。
在没有麻醉的上千年医学历史里，躺在床上等着挨刀子的病人，能做的只有咬牙和哀嚎两种选择。情不自禁乱动的手脚肯定会被其他人死死按住，来为外科医生提供最基本的操作环境。
医者父母心，看着病人如此痛苦，医生也于心不忍。
于是乎操作速度成了衡量一名外科医生技术的最高标准，如果速度不够快，病人很可能直接疼死在操作台上。
现在站在手术台边的柳荫也是如此。
手术速度越快给刘雪带来的疼痛就越少，也可以让她肚子里的孩子更快出生，从而摆脱缺氧的宫内环境。
但剖宫产不比截肢和简单的皮下肿物切除，从表层皮肤到子宫腔内，有整整八层解剖结构。从表皮、皮下组织、浅筋膜、肌肉、深筋膜、腹膜六层到达子宫，而子宫又分浆膜层和肌肉层，最后才到达羊膜囊，也就是胎儿所在的地方。
要是以前肯定是一层层进入，层层递进，但刘雪的情况不允许她们慢慢来。
柳荫和霍艳不得不上演了一把十九世纪外科手术的戏码，需要将半个小时的手术缩短到十分钟，将最开始“剖”的阶段从10分钟缩短到了1分39秒。
柳荫一刀切皮，紧跟两刀快速分开皮下组织。
视线进入肌肉层后，柳荫顾不得往外冒血的出血点，直接切开浅筋膜。然后两人一人一边用手指深入肌肉纤维，顺着纤维方向横向撕开肌肉。为了孕妇术后恢复得更快更好，手指钝性分离比刀剪直接切开要好得多。
肌肉非常有韧性，单纯拉扯需要非常大的力量。两个女医生都是小个子，为了加大力量，不得不下蹲后仰身体，靠自己的体重来帮忙。
“麻醉医生马上来，你再忍忍。”
刘雪早就疼得只剩下叫喊了：“我，我没事，啊啊啊啊啊......！”
看了眼她们两人这种夸张操作，她只能两手抓着输液架和血压计袖带，抬头看向天花板，根本没多余的力气去吐槽。
拉开肌肉，进入了腹腔，两人分开行动。
柳荫一路向下，切开腹膜后开始对膨大的子宫动刀。而霍艳则开始善后，整整一套止血钳被她快速精准地夹向所有出血点。处理完后，她马上拿来吸引器，正好赶上柳荫的手术刀。
子宫肌肉被切开，四溢的羊水连带着包裹着厚厚胎粪的孩子一起涌出子宫。
直到见了孩子，她们才知道为什么胎监会出现正弦波。
连带着胎盘的整根脐带被扭转成了一根修长的麻花，脐带内的血管因为压迫导致血流非常缓慢。剪断脐带时流出的血很少，有没有止血钳都已经无所谓了。
柳荫看着孩子彰显性别的部位，心里忍不住咯噔了下：又是儿子......
“是个儿子！”
“儿子？”刘雪疼得全身湿透，但脸上却挂着笑容，“儿子！”
现在孩子是出来了，接下去才是关键。
切断了脐血流供氧，新生儿需要尽快建立自己的呼吸。
离开子宫后，他们体外环境从37度骤降到了20多。寒冷刺激了呼吸系统，他们应该立刻张嘴啼哭，借着啼哭声将肺内的肺泡撑开。
霍艳接手了刘雪的肚子，柳荫则一把抱住孩子。
只不过没有哭声。
不，哭声还是有的，只不过只属于刘雪，而她刚出声的儿子并没有哭。没有啼哭肺就撑不开，肺泡不撑开就没法呼吸，这在没有血流供氧的情况下等同于窒息。
“孩子怎么了？”
刘雪扔掉了手里微微弯曲的输液架，想要撑起上半身抬头看看自己的孩子，连忙被霍艳劝了下去：“你放心，柳老师会处理的，儿科的王医生也马上就到。”
新生儿刚出生有一种apgar评分机制，用来衡量缺氧程度。
apgar是肌张力（activity）、脉搏（pulse）、脸部受刺激反应表情（grimace）、体表肤色（appearance）、呼吸（respiration）的缩写。
刘雪的儿子，总体的评分不高。
脉搏不足100，体表呈浅青灰，还没有呼吸，柳荫初步估算只有4-5分，属于中重度窒息。
她一把抓住孩子的双腿，倒提着把他嘴里的羊水和胎粪倒出来，然后不停弹着他的双脚，希望脚底刺激能让他哭出来：“哭啊，倒是快哭啊！”
这时手术室的大门被人踢开，麻醉医生到了。
“生剖的？”
“嗯，就打了两支利多卡因，效果不太好。”霍艳开始做胎盘剥离，说道，“快上药吧。”
麻醉医生点点头，手上加速，一边准备吸入麻醉的氟烷，一边针筒抽了丙泊酚：“艳儿，半小时够不够？”
“差不多吧。”霍艳从刘雪的子宫里取出了胎盘，“胎盘剥离的不错，宫缩也好，应该用不了半小时。”
“那行。”
麻醉医生继续快速准备麻药，谁知衣服突然被人抓了一把：“啊，怎么了？”
“医生，等等......”刘雪喘了口气，“我还能忍，我要看孩子，我要看他怎么样了......”
麻醉医生见惯了怕疼的病人，虽然生剖的产妇也见过几个，可从没见过那么要强的女人：“儿科的王医生马上就来，你儿子不会有事儿的。”
“不，不，我，我要看儿子！”
刘雪的声音逐渐增大，最后“儿子”两字更是被她喊到了嘶声力竭的地步，“这点痛，比起爷爷当年，不算什么！”
“柳荫，你劝劝她！”
麻醉医生没有理她，剧烈的疼痛随时都会让人进入休克状态，这事儿根本由不得病人做主。
作为麻醉科新上任半年的住院总，他反而更担心自己。如果手脚慢了半拍，万一产妇真出了什么事儿，他事后可担不起这责任。
柳荫一把把孩子抱在怀里，送到了刘雪面前：“孩子有呼吸了，只不过还有些费力。接下去是我们的工作，你已经很努力了，快休息吧。”
“柳医生，你一定，一定要救他！”
柳荫拍拍她的肩膀，一个淡绿色的面罩盖在了刘雪的脸上。几个呼吸间，困意就像张厚重的棉被包裹在了她的身上，然后窜上了脑袋。
肚子不疼了，手上死死拽着的东西也松了。
刘雪这才感受到全身上下湿漉漉的，手术室里的温度很低，身上很凉。尤其是脑袋，长长的头发早就被冷汗浸透，粘在自己的脸上。
她真的累了......
此时内急诊疗室里，刘占军争夺战进入到了白热化的阶段。
电脑里刚刚刷新出他的血铅检查报告单，从结果上看，血铅含量虽然超过了标准值，但超过的量很有限。血铅尚且如此，尿铅的结果恐怕也是一样的。
三个小时做了那么多检查，最后却都在把病人推向死神。
不是卟啉病，又不是铅中毒，还有什么能同时造成皮炎、血卟啉升高、肠梗阻、低色素正细胞性贫血和日渐加重的精神症状？
没了啊......
祁镜挖空了脑海里的选项，忽然发现，自己最喜欢做的鉴别诊断竟然把所有可用的诊断都给鉴别掉了。好歹留下一个慢慢查，真就一杆子打翻一船诊断啊。
“看来你说的铅中毒也不对。”坐在一旁的纪清叹了口气，朝祁镜勾了勾食指，“愿赌服输。”
“什么愿赌服输？”祁镜连忙装傻矢口否认，似乎不知道他在说什么。
纪清早知道他会来这一套，但没去反驳，而是掏出了裤兜里的手机，按下了录音播放键：
【“我敢肯定，就是慢性铅中毒！”
“铅中毒也得有明确的接触史才行，老爷子没吃过相关的中药，没有化工厂工作史，近一年几乎都在家里度过，怎么接触铅？”
“有可能是居民区装修时用的油漆，老式油漆里混有铅丹。”
“啊？你这是随便瞎找的理由吧？”
“症状和慢性铅中毒完全一致，肯定是铅中毒。”祁镜确实想不到其他的理由，但对自己的诊断非常自信，“我赌100。”
“行啊，不就100嘛，我......】
祁镜听着传入耳中的确凿证据，笑着摇了摇头，起身把录音关掉：“我刚才就是说着玩玩的，朋友间开开玩笑，调节下阴郁的气氛而已，你不会当真了吧。”
“嗯，当真了。”纪清把手伸想祁镜胸前，“给钱。”
“别闹，你傍着富婆呢，我怎么可能找你赌。”祁镜轻轻把他的手推向一边，解释道，“即使赌局成立，我也没到真正输的时候。”
“血铅不高，还不算输？”纪清不明白他是什么意思。
“看清楚了。”祁镜指着电脑屏幕上显现红色的数字，“数值明明是高的，μmol/l。”
纪清皱起了眉头：“刘占军都70多了，血铅高一点很正常啊。这点增多的量根本不支持他出现那么多的症状，肯定还有其他病因。”
“比正常值高了，足足高了1/10。”
“才1/10而已。”
祁镜语重心长地说道：“10%的增幅已经不少了，如果是dna出现了这种问题，那刘占军现在就该是只老鼠。”
“哪儿有拿实验室数据指标去和dna序列做比较的......”
“啊呀，血铅量代表了最近的铅吸收情况，有误差在所难免嘛。”
“那以后什么检查都不用做了，反正都有误差。”
“等尿铅吧。”祁镜懒得和他继续斗嘴。
半小时后尿铅报告出现在了电脑屏幕上。
“给钱。”纪清拍拍他的肩膀，笑着劝他不要再挣扎了，“这100你是逃不掉的。”
祁镜有点不甘心，但事实摆在面前，现在实验室检查的血铅尿铅都算不得多高，再一口咬住病人就是慢性铅中毒，似乎有点过分。
“肯定是铅中毒。”祁镜一口咬定，绝不松口。
“你......”
纪清不知道该怎么说他，好在王廷这时来了诊疗室。在看了两份铅含量的报告后，也站在了纪清这边：“两份报告的结果都不高，所以诊断没法打。你要真想打慢性铅中毒，得有明确的接触源才行。”
“明确接触源？这我哪儿知道......”
祁镜真是遇上了难题，整个诊疗室也突然安静了下来：“王主任，这症状和铅中毒完全一致。既然血尿铅含量都不高，那就做个驱铅治疗实验。”
“你是说用直接用依地酸钠钙？”
“嗯，诊断性排铅治疗也是诊断慢性铅中毒的一种方法。”祁镜说道，“而且依地酸钠钙也没什么毒性。”
王廷犹豫了。
病人现在就躺在门外，用药很简单。可问题是他的家属不在，王廷不太敢冒这个险：“等他孙女婿回来后再找他谈谈吧。”
王廷算的上开明了，肯给祁镜这个机会。
但没想到刘占军的情况并没有给他们等的时间，才做出这个决定没多久，老头又犯了病。这次不再念经了，而是整个人匍匐在地上，怀里揣着刚拆下的输液架，嘴里喊起了口号：“我们要不惜一切代价夺下这个山头！”
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外科是一种很直接也很现实的技术，不像内科可以靠经验来弥补，需要绝对的理论知识来做铺垫。
从十六世纪有医生发现了血液循环系统开始，人们渐渐了解自己的身体，外科渐渐进入了西方医学的范畴。不过直到十九世纪初，外科因为一直缺乏必要的支持，一般只用于外伤截肢和修剪无用的皮肉，胸腹腔和颅脑都是绝对禁区。
那段是外科启蒙阶段，操作粗糙狂野，处理也是随心所欲。
止血方法从最早的沸油烙铁，到后面出现了金属压迫止血带，算是一种不错的进步。纱布是和消毒方法一起出现的现代止血技术，而刚开始外科医生是毫无消毒概念的，术后感染被认为是最正常不过的事情。
直到微生物学登上舞台，这才出现了最原始的高温消毒。
当然那时的消毒不能和现在的高温蒸汽以及酒精相提并论，但简单的清洗也总比什么都不做来的强，聊胜于无。
至于麻醉，西方医学的外科一开始也是没有麻醉的。
在没有麻醉的上千年医学历史里，躺在床上等着挨刀子的病人，能做的只有咬牙和哀嚎两种选择。情不自禁乱动的手脚肯定会被其他人死死按住，来为外科医生提供最基本的操作环境。
医者父母心，看着病人如此痛苦，医生也于心不忍。
于是乎操作速度成了衡量一名外科医生技术的最高标准，如果速度不够快，病人很可能直接疼死在操作台上。
现在站在手术台边的柳荫也是如此。
手术速度越快给刘雪带来的疼痛就越少，也可以让她肚子里的孩子更快出生，从而摆脱缺氧的宫内环境。
但剖宫产不比截肢和简单的皮下肿物切除，从表层皮肤到子宫腔内，有整整八层解剖结构。从表皮、皮下组织、浅筋膜、肌肉、深筋膜、腹膜六层到达子宫，而子宫又分浆膜层和肌肉层，最后才到达羊膜囊，也就是胎儿所在的地方。
要是以前肯定是一层层进入，层层递进，但刘雪的情况不允许她们慢慢来。
柳荫和霍艳不得不上演了一把十九世纪外科手术的戏码，需要将半个小时的手术缩短到十分钟，将最开始“剖”的阶段从10分钟缩短到了1分39秒。
柳荫一刀切皮，紧跟两刀快速分开皮下组织。
视线进入肌肉层后，柳荫顾不得往外冒血的出血点，直接切开浅筋膜。然后两人一人一边用手指深入肌肉纤维，顺着纤维方向横向撕开肌肉。为了孕妇术后恢复得更快更好，手指钝性分离比刀剪直接切开要好得多。
肌肉非常有韧性，单纯拉扯需要非常大的力量。两个女医生都是小个子，为了加大力量，不得不下蹲后仰身体，靠自己的体重来帮忙。
“麻醉医生马上来，你再忍忍。”
刘雪早就疼得只剩下叫喊了：“我，我没事，啊啊啊啊啊......！”
看了眼她们两人这种夸张操作，她只能两手抓着输液架和血压计袖带，抬头看向天花板，根本没多余的力气去吐槽。
拉开肌肉，进入了腹腔，两人分开行动。
柳荫一路向下，切开腹膜后开始对膨大的子宫动刀。而霍艳则开始善后，整整一套止血钳被她快速精准地夹向所有出血点。处理完后，她马上拿来吸引器，正好赶上柳荫的手术刀。
子宫肌肉被切开，四溢的羊水连带着包裹着厚厚胎粪的孩子一起涌出子宫。
直到见了孩子，她们才知道为什么胎监会出现正弦波。
连带着胎盘的整根脐带被扭转成了一根修长的麻花，脐带内的血管因为压迫导致血流非常缓慢。剪断脐带时流出的血很少，有没有止血钳都已经无所谓了。
柳荫看着孩子彰显性别的部位，心里忍不住咯噔了下：又是儿子......
“是个儿子！”
“儿子？”刘雪疼得全身湿透，但脸上却挂着笑容，“儿子！”
现在孩子是出来了，接下去才是关键。
切断了脐血流供氧，新生儿需要尽快建立自己的呼吸。
离开子宫后，他们体外环境从37度骤降到了20多。寒冷刺激了呼吸系统，他们应该立刻张嘴啼哭，借着啼哭声将肺内的肺泡撑开。
霍艳接手了刘雪的肚子，柳荫则一把抱住孩子。
只不过没有哭声。
不，哭声还是有的，只不过只属于刘雪，而她刚出声的儿子并没有哭。没有啼哭肺就撑不开，肺泡不撑开就没法呼吸，这在没有血流供氧的情况下等同于窒息。
“孩子怎么了？”
刘雪扔掉了手里微微弯曲的输液架，想要撑起上半身抬头看看自己的孩子，连忙被霍艳劝了下去：“你放心，柳老师会处理的，儿科的王医生也马上就到。”
新生儿刚出生有一种apgar评分机制，用来衡量缺氧程度。
apgar是肌张力（activity）、脉搏（pulse）、脸部受刺激反应表情（grimace）、体表肤色（appearance）、呼吸（respiration）的缩写。
刘雪的儿子，总体的评分不高。
脉搏不足100，体表呈浅青灰，还没有呼吸，柳荫初步估算只有4-5分，属于中重度窒息。
她一把抓住孩子的双腿，倒提着把他嘴里的羊水和胎粪倒出来，然后不停弹着他的双脚，希望脚底刺激能让他哭出来：“哭啊，倒是快哭啊！”
这时手术室的大门被人踢开，麻醉医生到了。
“生剖的？”
“嗯，就打了两支利多卡因，效果不太好。”霍艳开始做胎盘剥离，说道，“快上药吧。”
麻醉医生点点头，手上加速，一边准备吸入麻醉的氟烷，一边针筒抽了丙泊酚：“艳儿，半小时够不够？”
“差不多吧。”霍艳从刘雪的子宫里取出了胎盘，“胎盘剥离的不错，宫缩也好，应该用不了半小时。”
“那行。”
麻醉医生继续快速准备麻药，谁知衣服突然被人抓了一把：“啊，怎么了？”
“医生，等等......”刘雪喘了口气，“我还能忍，我要看孩子，我要看他怎么样了......”
麻醉医生见惯了怕疼的病人，虽然生剖的产妇也见过几个，可从没见过那么要强的女人：“儿科的王医生马上就来，你儿子不会有事儿的。”
“不，不，我，我要看儿子！”
刘雪的声音逐渐增大，最后“儿子”两字更是被她喊到了嘶声力竭的地步，“这点痛，比起爷爷当年，不算什么！”
“柳荫，你劝劝她！”
麻醉医生没有理她，剧烈的疼痛随时都会让人进入休克状态，这事儿根本由不得病人做主。
作为麻醉科新上任半年的住院总，他反而更担心自己。如果手脚慢了半拍，万一产妇真出了什么事儿，他事后可担不起这责任。
柳荫一把把孩子抱在怀里，送到了刘雪面前：“孩子有呼吸了，只不过还有些费力。接下去是我们的工作，你已经很努力了，快休息吧。”
“柳医生，你一定，一定要救他！”
柳荫拍拍她的肩膀，一个淡绿色的面罩盖在了刘雪的脸上。几个呼吸间，困意就像张厚重的棉被包裹在了她的身上，然后窜上了脑袋。
肚子不疼了，手上死死拽着的东西也松了。
刘雪这才感受到全身上下湿漉漉的，手术室里的温度很低，身上很凉。尤其是脑袋，长长的头发早就被冷汗浸透，粘在自己的脸上。
她真的累了......
此时内急诊疗室里，刘占军争夺战进入到了白热化的阶段。
电脑里刚刚刷新出他的血铅检查报告单，从结果上看，血铅含量虽然超过了标准值，但超过的量很有限。血铅尚且如此，尿铅的结果恐怕也是一样的。
三个小时做了那么多检查，最后却都在把病人推向死神。
不是卟啉病，又不是铅中毒，还有什么能同时造成皮炎、血卟啉升高、肠梗阻、低色素正细胞性贫血和日渐加重的精神症状？
没了啊......
祁镜挖空了脑海里的选项，忽然发现，自己最喜欢做的鉴别诊断竟然把所有可用的诊断都给鉴别掉了。好歹留下一个慢慢查，真就一杆子打翻一船诊断啊。
“看来你说的铅中毒也不对。”坐在一旁的纪清叹了口气，朝祁镜勾了勾食指，“愿赌服输。”
“什么愿赌服输？”祁镜连忙装傻矢口否认，似乎不知道他在说什么。
纪清早知道他会来这一套，但没去反驳，而是掏出了裤兜里的手机，按下了录音播放键：
【“我敢肯定，就是慢性铅中毒！”
“铅中毒也得有明确的接触史才行，老爷子没吃过相关的中药，没有化工厂工作史，近一年几乎都在家里度过，怎么接触铅？”
“有可能是居民区装修时用的油漆，老式油漆里混有铅丹。”
“啊？你这是随便瞎找的理由吧？”
“症状和慢性铅中毒完全一致，肯定是铅中毒。”祁镜确实想不到其他的理由，但对自己的诊断非常自信，“我赌100。”
“行啊，不就100嘛，我......】
祁镜听着传入耳中的确凿证据，笑着摇了摇头，起身把录音关掉：“我刚才就是说着玩玩的，朋友间开开玩笑，调节下阴郁的气氛而已，你不会当真了吧。”
“嗯，当真了。”纪清把手伸想祁镜胸前，“给钱。”
“别闹，你傍着富婆呢，我怎么可能找你赌。”祁镜轻轻把他的手推向一边，解释道，“即使赌局成立，我也没到真正输的时候。”
“血铅不高，还不算输？”纪清不明白他是什么意思。
“看清楚了。”祁镜指着电脑屏幕上显现红色的数字，“数值明明是高的，μmol/l。”
纪清皱起了眉头：“刘占军都70多了，血铅高一点很正常啊。这点增多的量根本不支持他出现那么多的症状，肯定还有其他病因。”
“比正常值高了，足足高了1/10。”
“才1/10而已。”
祁镜语重心长地说道：“10%的增幅已经不少了，如果是dna出现了这种问题，那刘占军现在就该是只老鼠。”
“哪儿有拿实验室数据指标去和dna序列做比较的......”
“啊呀，血铅量代表了最近的铅吸收情况，有误差在所难免嘛。”
“那以后什么检查都不用做了，反正都有误差。”
“等尿铅吧。”祁镜懒得和他继续斗嘴。
半小时后尿铅报告出现在了电脑屏幕上。
“给钱。”纪清拍拍他的肩膀，笑着劝他不要再挣扎了，“这100你是逃不掉的。”
祁镜有点不甘心，但事实摆在面前，现在实验室检查的血铅尿铅都算不得多高，再一口咬住病人就是慢性铅中毒，似乎有点过分。
“肯定是铅中毒。”祁镜一口咬定，绝不松口。
“你......”
纪清不知道该怎么说他，好在王廷这时来了诊疗室。在看了两份铅含量的报告后，也站在了纪清这边：“两份报告的结果都不高，所以诊断没法打。你要真想打慢性铅中毒，得有明确的接触源才行。”
“明确接触源？这我哪儿知道......”
祁镜真是遇上了难题，整个诊疗室也突然安静了下来：“王主任，这症状和铅中毒完全一致。既然血尿铅含量都不高，那就做个驱铅治疗实验。”
“你是说用直接用依地酸钠钙？”
“嗯，诊断性排铅治疗也是诊断慢性铅中毒的一种方法。”祁镜说道，“而且依地酸钠钙也没什么毒性。”
王廷犹豫了。
病人现在就躺在门外，用药很简单。可问题是他的家属不在，王廷不太敢冒这个险：“等他孙女婿回来后再找他谈谈吧。”
王廷算的上开明了，肯给祁镜这个机会。
但没想到刘占军的情况并没有给他们等的时间，才做出这个决定没多久，老头又犯了病。这次不再念经了，而是整个人匍匐在地上，怀里揣着刚拆下的输液架，嘴里喊起了口号：“我们要不惜一切代价夺下这个山头！”
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